Health Affairs誌、2025年1月28日記事。
米国各州は、州職員医療保険制度(State employee health plans:SEHP)が存在する。SEHPは、民間保険市場全体の他の雇用者医療制度と同様、大幅な医療費の増加に直面しており、州はこれらの費用をまかなうために税収をより多く取り入れたり、コストの増加を抑制するための取り組みが行われている。その中で、注目されるものが「プロバイダーベースの参照価格provider-based reference pricing」と呼ばれる戦略である。SEHPに関する調査では、9つの州のプランが医療提供者への償還率を設定するために、何らかの形で提供者ベースの参照価格を用いていることが明らかとなっている。この記事では、オクラホマ州とサウスカロライナ州の事例が紹介される。
サウスカロライナ州とオクラホマ州は、2022年のSEHPの調査で、契約している医療提供者の価格を決めていると報告している。 両州とも、価格はメディケアのフィースケジュールと一般的な民間レートの中間に位置している。これらの州では、この戦略によってプラン、加入者、州の納税者に大きな節約をもたらしていると報告している。
一方、課題としては、①国家公務員のグループを別のプランに分けることで市場力を希薄化していること、②病院に基準価格に同意させることの困難さ、③保険金請求手続きに利用している第三者機関の反発、④フィー・フォー・サービスとの比較で、医療の質の向上の阻害の可能性などが指摘されている。
ニュースソース
Sabrina Corlette Karen Davenport:State Spotlight: The Use Of Provider-Based Reference Pricing In Oklahoma And South Carolina.
Health Affairs Forefront, January 28, 202510.1377/forefront.20250124.517168